FORMAT PENGKAJIAN
- A. PENGKAJIAN
- 1. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
- Nam` : …………………………………………………………………
- Umur : …………………………………………………………………
- Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
- Agama : …………………………………………………………………
- Suku / bangsa : …………………………………………………………………
- Status Pernikahan : …………………………………………………………………
- Pendidikan : …………………………………………………………………
- Pekerjaan : …………………………………………………………………
- Alamat : …………………………………………………………………
- Nomor Register : …………………………………………………………………
- Tanggal MRS : …………………………………………………………………
- Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………
- Diagnosa Medis : …………………………………………………………………
PENANGGUNG JAWAB
- Nama : …………………………………………………………………
- Umur : …………………………………………………………………
- Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
- Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………
- Pekerjaan : …………………………………………………………………
- Alamat : …………………………………………………………………
- 2. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- 3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- a. Provocative / palliative
Apa yang menyebabkan gejala? Apa yang memunculkannya?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apa yang menguranginya?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- b. Quality / Quantity
Bagaimana rasanya, tampilan atau suaranya?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bagaimana anda merasakan sekarang? Lebih parah atau lebih ringan dari yang dirasakan sebelumnya?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- c. Regio / Radiasi
Dibagian mana gejala dirasakan?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah menyebar?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- d. Saverity / Keparahan (scala)
Bagaimana intensitasnya (skala)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bagaimana pengaruhnya terhadap aktivitas?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- e. Time (waktu)
Kapan hal itu mulai timbul dan bagaimana terjadinya ? Berapa lama terjadinya?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Frekwensi
………………………………………………………………………………………………
Durasi
………………………………………………………………………………………………
- 4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
- Penyakit yang pernah dialami dan pengobatan/tindakan yang dilakukan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Pernah dirawat/dioperasi. Lamanya dirawat
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Penggunaan obat
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Alergi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Status imunisasi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Riwayat kehamilan dan persalinan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- 5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
- Orang tua
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Saudara kandung
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Penyakit keturunan yang ada
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Anggota keluarga yang meninggal
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Penyebab meninggal
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Genogram
- 6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Bahasa yang digunakan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Persepsi pasien tentang penyakitnya
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Konsep diri :
- Body image : …………………………………………………………………………
- Ideal diri : …………………………………………………………………………
- Harga diri : …………………………………………………………………………
- Peran diri : …………………………………………………………………………
- Personal identity: ………………………………………………………………………
- Keadaan emosi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Hubungan dengan keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Hubungan dengan saudara
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Kegemaran / hobby
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Mekanisme pertahanan diri
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- 7. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI
- a. Pola Nutrisi
1) Sebelum sakit
- Frekwensi makan : ……………………………………………………………………
- Jumlah makanan : ……………………………………………………………………
- Jenis makanan : ……………………………………………………………………
- Alergi / intoleransi makanan : ……………………………………………………
- Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Meningkat ( ) Menurun
( ) Penurunan sensasi rasa ( ) Mual-muntah
( ) Stomatitis
- Berat badan : ……………. Tinggi badan : ………………..
2) Saat sakit
- Frekwensi makan : ……………………………………………………………………
- Jumlah makanan : ……………………………………………………………………
- Jenis makanan : ……………………………………………………………………
- Alergi / intoleransi makanan : ……………………………………………………
- Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Meningkat ( ) Menurun
( ) Penurunan sensasi rasa ( ) Mual-muntah
( ) Stomatitis
- Berat badan : ……………. Tinggi badan : ………………..
- Masalah makan & minum
Kesulitan mengunyah : ……………………………………………………………
Kesulitan menelan : ……………………………………………………………
Tidak dapat makan sendiri: …………………………………………………………..
- Gigi palsu : ……………………………………………………………
- Upaya mengatasi masalah :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- b. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
BAB
- Frekwensi : ……………………… Waktu : ………………………………………
- Konsistensi : …………………….. Warna : ………………………………………
- BAB terakhir : ………………………………………………………………………..
- Penggunaan pencahar : …………………………………………………………..
BAK
- Frekwensi : ……………………… Warna : ………………………………………
- Bau : ……………………………………………………………………………
2) Saat sakit
BAB
- Frekwensi : ……………………… Waktu : ………………………………………
- Konsistensi : …………………….. Warna : ………………………………………
- BAB terakhir : ………………………………………………………………………..
- Penggunaan pencahar : ……………………………………………………………
- Riwayat perdarahan : ……………………………………………………………
- ( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinensia
BAK
- Frekwensi : ……………………… Warna : ………………………………………
- Bau : ……………………… Jumlah : ……………………………………..
- Nyeri / rasa terbakar : …………………………………………………………………
- Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : …………………………………………..
- Penggunaan deuritika : ……………………………………………………………….
- Penggunaan alat Bantu (kateter) : ……………………………………………………
- ( ) Inkontinensia ( ) Hematuri ( ) Retensi ( ) Anuria ( ) Oliguri
( ) Nokturia ( ) Lain – lain
- Upaya mengatasi masalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- c. Pola aktivitas, latihan dan bermain
1) Sebelum sakit
- Kegiatan dalam pekerjaan : …………………………………………………………..
- Olahraga : Jenis : …………………. Frekwensi : …………………………………..
- Kegiatan diwaktu luang : …………………………………………………………….
2) Saat sakit
- Kemampuan perawatan diri :
Skore : 0 = Mandiri 1 = Dibantu sebagian 2 = Perlu bantuan orang lain
3 = Perlu bantuan orang lain & alat 4 = Tergantung/tidak mampu
AKTIVITAS | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Mandi | |||||
Berpakaian | |||||
Eliminasi | |||||
Makan dan minum | |||||
Mobilisasi | |||||
Ambulasi |
- Alat Bantu : ( ) Kruk ( ) Kursi roda ( ) Tongkat ( ) lain – lain
- Masalah keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- d. Pola istirahat dan tidur
1) Sebelum sakit
- Waktu tidur (jam) : ……………………………………………………………………
- Waktu bangun : ……………………………………………………………………
- Masalah tidur : ……………………………………………………………………
- Hal – hal yang mempermudah tidur : …………………………………………………
- Hal – hal yang mempermudah bangun : ……………………………………………..
2) Saat sakit
- Waktu tidur (jam) : ……………………………………………………………………
- Waktu bangun : ……………………………………………………………………
- Masalah tidur : ……………………………………………………………………
- Hal – hal yang mempermudah tidur : …………………………………………………
- Hal – hal yang mempermudah bangun : ……………………………………………..
- Masalah tidur : ( ) Sering terbangun
( ) Insomnia
- Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- e. Pola kebersihan diri / personal hygiene
1) Sebelum sakit
- Mandi : …………………..X / hari
- Keramas : …………………..X / hari
- Ganti pakaian : …………………..X / hari
- Sikat gigi : …………………..X / hari
- Memotong kuku : …………………..X / hari
2) Sesudah sakit
- Mandi : …………………..X / hari
- Keramas : …………………..X / hari
- Ganti pakaian : …………………..X / hari
- Sikat gigi : …………………..X / hari
- Memotong kuku : …………………..X / hari
- Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- 8. PEMERIKSAAN FISIK
- a. Keadaan Umum
Kesadaran : ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- b. Tanda – tanda Vital
Tensi : …………….. Nadi : ……………………
RR : …………….. Suhu : ……………………
BB : …………….. TB : ……………………
- c. Pemeriksaan cepalo caudal
1) Kepala dan Rambut
- Kepala
Bentuk : ……………………………………………………………………………
Ubun-ubun: …………………………………………………………………………..
Kulit kepala: ………………………………………………………………………….
- Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : ……………………………………………………
Bau : ……………………………………………………………………………
Warna : ……………………………………………………………………………
- Wajah
Warna kulit : ………………………………………………………………………….
Struktur wajah : ………………………………………………………………………
2) Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan
…………………………………………………………………………………………
- Palpebra
…………………………………………………………………………………………
- Konjungtiva dan sclera
…………………………………………………………………………………………
- Pupil
…………………………………………………………………………………………
- Cornea dan iris
…………………………………………………………………………………………
- Visus
…………………………………………………………………………………………
- Penggunaan alat Bantu
…………………………………………………………………………………………
- Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3) Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi
…………………………………………………………………………………………
- Lubang hidung
…………………………………………………………………………………………
- Cuping hidung
…………………………………………………………………………………………
- Penggunaan alat Bantu pernapasan
…………………………………………………………………………………………
4) Telinga
- Bentuk telinga
…………………………………………………………………………………………
- Lubang telinga
…………………………………………………………………………………………
- Ketajaman pendengaran
…………………………………………………………………………………………
- Penggunaan alat Bantu pendengaran
…………………………………………………………………………………………
- Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5) Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
- Keadaan bibir
…………………………………………………………………………………………
- Keadaan gigi dan gusi
…………………………………………………………………………………………
- Keadaan lidah
…………………………………………………………………………………………
- Keadaan pharing
…………………………………………………………………………………………
- Keadaan tonsil
…………………………………………………………………………………………
6) Leher dan Tenggorokan
- Posisi trachea : ……………………………………………………………………
- Thyroid : ……………………………………………………………………
- Kelenjar limfe : ……………………………………………………………………
- Vena jugularis : ……………………………………………………………………
- Denyut nadi karotis: ………………………………………………………………….
7) Dada atau thorak
- Pemeriksaan paru – paru
Inspeksi
Bentuk thorak : ……………………………………………………………………
Pernapasan : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Jenis : ( ) Dispnea : ( ) Kussmaul ( ) Ceyne stokes
( ) lain – lain
Tanda – tanda kesulitan napas : …………………………………………………..
Retraksi otot Bantu pernapasan : …………………………………………………..
Palpasi
Vokal fremitus : …………………………………………………………………..
Nyeri tekan : ……………………………………………………………………
Perkusi
( ) Sonor ( ) Hipersonor ( ) Redup/pekak
Auskultasi
Suara napas : ( ) Vesikuler ( ) Stridor ( ) Wheezing
( ) Ronchi ( ) lain – lain
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : ……………………………………………………………………
Palpasi
Pulsasi : ( ) Kuat ( ) Lemah
Ictus cordis : ……………………………………………………………………….
Perkusi
Batas Jantung : ……………………………………………………………………
Auskultasi
Bunyi jantung : ……………………………………………………………………
Mur –mur : ……………………………………………………………………
Gallop : ……………………………………………………………………
- Pemeriksaan payudara dan ketiak
Ukuran dan bentuk payudara : ……………………………………………………
Warna payudara & aerola : ……………………………………………………
Kelainan payudara & putting : ……………………………………………………
Aksila : ……………………………………………………
8) Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi
Bentuk abdomen : ……………………………………………………………………
Benjolan /massa : ……………………………………………………………………
Bayangan pembuluh darah : : …………………………………………………………
Keadaan umbilicus : : …………………………………………………………………
- Auskultasi
Peristaltik : ……………………………………………………………………
- Palpasi
Nyeri tekan : ……………………………………………………………………
Benjolan/massa : ……………………………………………………………………
Tanda ascites : ……………………………………………………………………
Hepar : ……………………………………………………………………
Lien : ……………………………………………………………………
Titik Mc burney : ……………………………………………………………………
- Perkusi
Suara abdomen : ……………………………………………………………………
Pemeriksaan ascites : : ………………………………………………………………
- Masalah Keperawatan :
9) Pemeriksaan ekstrimitas / musculoskeletal
- Pergerakan sendi : ( ) Bebas ( ) Terbatas
- Kekuatan otot : ……………………………………………………………………
- Kelainan ekstrimitas : …………………………………………………………………
- Traksi / spalk / gips : …………………………………………………………………
- Odema : …………………….. Lokasi : …………………………………
10) Pemeriksaan genetalia dan anus
Genetalia
- Rambut Pubis : …………………………………………………………………
- Lubang uretra : …………………………………………………………………
- Kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
………………………………………………………………………………………
Anus dan perineum
- Lubang anus : …………………………………………………………………
- Kelainan pada anus : …………………………………………………………………
- Perinium : …………………………………………………………………
11) Pemeriksaan integument
- Kulit : ( ) Ikterus ( ) Hiperpigmentasi ( ) Kemerahan
( ) Sianosis
- Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin ( ) Panas
- Turgor : ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Jelek
- Kebersihan : ……………………………………………………………………
- Kelembapan : ……………………………………………………………………
- Kelainan pada kulit : …………………………………………………………………
- Clubing finger : ……………………………………………………………………
- Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12) Pemeriksaan Neurologi
- Tingkat kesadaran
GCS : ……………………………………………………………………
- Meningeal Sign : ……………………………………………………………………
- Status mental
Kondisi emosi / perasaan : ……………………………………………………………
Orientasi : ……………………………………………………………………
Proses berpikir (ingatan,keputusan,perhitungan) : ……………………………………
Motivasi : ……………………………………………………………………
- Nervus cranialis
Nervus Olfaktorius (N I)
…………………………………………………………………………………………
Nervus Optikus (N II)
…………………………………………………………………………………………
Nervus Okulomotoris (N III), Trochlearis (N IV), Abdusen (N VI)
…………………………………………………………………………………………
Nervus Trigeminus (N V)
…………………………………………………………………………………………
Nervus Vasialis (N VII)
…………………………………………………………………………………………
Nervus Vestibulocochlearis (N VIII)
…………………………………………………………………………………………
Nervus Glossopharingeus (N IX), Vagus (N X)
…………………………………………………………………………………………
Nervus Asesorisus (N XI)
…………………………………………………………………………………………
Nervus Hipoglosus (N XII)
…………………………………………………………………………………………
- Fungsi motorik
Cara Berjalan : ……………………………………………………………………
Romberg test : ……………………………………………………………………
Tes jari hidung : ……………………………………………………………………
Pronasi – supinasi test : ………………………………………………………………
Heel to shin test : ……………………………………………………………………
- Fungsi sensorik
Identifikasi sentuhan ringan : …………………………………………………………
Test tajam – tumpul : …………………………………………………………………
Test panas dingin : ……………………………………………………………………
- Reflek
Reflek Bisep : ……………………………………………………………………
Reflek Trisep : ……………………………………………………………………
Reflek Branchioradialis : …………………………………………………………….
Reflek Patela : ……………………………………………………………………
Reflek tendon archiles : ………………………………………………………………
Reflek plantar : ……………………………………………………………………
Reflek Babibski : ……………………………………………………………………
Reflek Brudzinski: ……………………………………………………………………
Reflek Kernig : ……………………………………………………………………
- 9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- a. Laboratorium
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- b. Radiologi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- c. ECG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- d. USG
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- e. Lain – lain
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. PENATALAKSANAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- B. DIAGNOSA KEPERAW@TAN
- …………………………………………………………………………………………………….
- …………………………………………………………………………………………………….
- …………………………………………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………………………………………
Banyuwangi, 2008
Perawat Primer
(…………………………)
ANALISA DATA
Nama Pasien :
No. Regester :
NO | KELOMPOK DATA | MASALAH | ETIOLOGI |
DAFTAR MASALAH
Nama Pasien :
No. Regester :
TANGGAL MUNCUL | DIAGNOSA KEPERAWATAN | TANGGAL TERATASI | TANDA TANGAN |
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Regester :
TANGGAL | JAM | NO.DX | TINDAKAN KEPERAWATAN | TT |
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. Regester :
TANGGAL | JAM | CATATAN PERKEMBANGAN | TT |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar